PSIQUIATRIA FORENSE

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PSIQUIATRIA FORENSE

Mensaje  diego lindow el Miér Mayo 19, 2010 1:42 am

PSIQUIATRIA FORENSE


I - CLASIFICACION DE LA SICOSIS. COMENTARIO SOBRE SUS CAUSAS Y EVOLUCION.

En términos clínicos generales los trastornos psíquicos pueden estructurarse en tres grandes grupos; psicosis, neurosis y personalidad psicópata.

En otras épocas se creyó que las neurosis y las psicosis eran trastornos totalmente independientes que no tenían absolutamente nada en común. En realidad, las neurosis son formas más estructuradas de la personalidad para responder a las situaciones de conflicto por medio de respuestas y mecanismos que no desorganizan tanto la personalidad; cuando estas respuestas fallan o de alguna manera no alcanzan para resolver el conflicto, se produce una regresión a niveles de conducta más primigenios, apareciendo entonces los síntomas o mecanismos psicóticos. De un estado neurótico se puede pasar a la psicosis y en algunos casos de un estado psicótico se puede reestructurar la personalidad y llegar a un estado neurótico. Es decir, entre las neurosis y las psicosis las diferencias son cualitativas.

Las psicosis pueden ser de carácter orgánico, es decir, producidas por una lesión cerebral o alguna dificultad en el funcionamiento del encéfalo. Se producen psicosis por enfermedades infecciosas y por tumores cerebrales, traumatismos craneales y presencia de cuerpos extraños en el cerebro.

Las psicosis pueden ser también de carácter funcional, es decir, aquellas que no tienen etiología conocida.

Las psicosis, son consideradas como auténticas enfermedades mentales que se han constituido a lo largo de mucho tiempo sobre el esquema de las enfermedades somáticas.

Las psicosis son consideradas como una enfermedad mental caracterizada por trastornos psico-patológicos cuya génesis no corresponde a la denomenología normal.

Es una noción esencialmente cualitativa.

Sus elementos fundamentales están dados por las alucinaciones, el delirio, suspensión y desorden del pensamiento, escisión de la personalidad.

Las psicosis son enfermedades somáticas en las cuales los síntomas psíquicos son prevalentes.

El somatismo de las psicosis, es exigido, aunque en la mayor parte de los casos, se presupone.

Por otro lado, las psicosis serían los únicos trastornos mentales acreedores del concepto de alienación 1, y en ese carácter, algunos consideran que son los únicos casos en los que podría caber la inimputabilidad conforme a lo que establece el Código Penal.

Las psicosis pueden clasificarse conforme al siguiente esquema:

a) Psicosis esquizofrénicas: Estas pueden ser destructivas de la personalidad o reactivas; estas últimas se dan al comienzo en forma más aguda, pero al no tener forma procesual son de mejor pronóstico.

b) Paranoia: Se caracteriza por el desarrollo de un sistema delirante que se vuelve crónico, donde a partir de éste no existe contradicción en el curso del pensamiento de quien lo desarrolla.

c) Psicosis afectivas: Se caracterizan por la alteración del estado de ánimo pero son más leves por que nunca terminan en la demencia total.

d) Reacción Maníaca: Comienzan bruscamente, se caracterizan por una gran euforia, hipermovimientos, actuaciones y verborragia. Se producen fugas de ideas, se aparta constantemente del tema del que está hablando. La intensidad de los síntomas puede alcanzar diversos grados.

e) Reacción depresiva: Se caracteriza por molestias diversas y vagas que siente el paciente acompañadas de tristeza. Los síntomas aumentan progresivamente hasta que surge un estado melancólico que se caracteriza por una tríada de tristeza, culpa y desesperación.

f) Melancolía involutiva: Aparece a partir de la menopausia en la mujer, donde es más frecuente, y en el hombre a partir de los 60 a 65 años. Se caracteriza por cuadros de ansiedad, inquietud, agitación e insomnio; existe riesgo de suicidio.


II- ALCOHOLISMO CRONICO. DELIUM TREMENS. Breve Descripción de los síntomas principales.


a) ALCOHOLISMO CRONICO.

Introducción.


Alfredo Achával en su renombrada obra “Manual de Medicina Legal”, dice, refiriéndose al alcoholismo, que muchos individuos consideran al alcohol etílico como ansiolítico y euforizante; en cambio desde el punto de vista médico legal, se considera al mismo como disregulador psíquico; y desde el punto de vista farmacológico está en el grupo de los psicodelticos de delay.

Asimismo, refiere Achával, en la obra citada, que uno de los problemas vinculados con la ingesta de alcohol es el de la determinación de los cambios psíquicos y se ha pretendido dar porcentajes de concentración de alcohol en la sangre correlacionándolos con las conductas y grados de inconsciencia de los hechos como para comprender la criminalidad del acto o dirigir las acciones de los individuos.

El problema del alcoholismo se fracciona a nivel médico legal en múltiples problemas, ya sea en su diagnostico actual o en el momento de comisión de aquellos hechos relevantes en el derecho como por ejemplo, exámenes en personas vivas o sobre el cadáver. En los sujetos vivos la situación pericial se da en aquellos acusados por la comisión de delitos, divorcios, valoración de testimonio y denuncias. En los cadáveres son hechos relacionados con suicidios, muertes súbitas, accidentes, entre otros.

Jellinek describió cinco tipos distintos de alcoholismo, 1) alfa, con dependencia psicológica con argumentaciones de enfermedades, dolores, etc.. 2) beta, cirrosis, gastritis, pero sin dependencia físico o psíquica, puede corresponder a hábitos sociales. 3) gama, tolerancia tisular progresiva y adaptación metabólica, hay dependencia física e incapacidad de control. 4) delta, igual al caso anterior, salvo persistencia en el control; y 5) épsilon, episodios bruscos de alcoholización con cambios depresivos casi siempre.

La palabra alcoholismo fue creada por Magnus Huss, y es utilizada para denominar al conjunto de accidentes mórbidos que se producen como consecuencia de la ingesta de bebidas alcohólicas. El término alcoholismo es utilizado también para referir el abuso de bebidas alcohólicas. No obstante y dada la amplitud del concepto, resulta necesario adjetivarlo en sus diferentes asignaciones: Alcoholismo agudo, (ebriedad) , alcoholismo habitual, alcoholismo crónico y enfermedad alcohólica .
Podríamos empezar a abarcar el tema del acápite, refiriendo al alcoholismo crónico, como la intoxicación lenta y progresiva que, cursando varias etapas, constituye una auténtica enfermedad .

Por mucho tiempo el alcoholismo crónico fue considerado como un vicio y en ese carácter era merecedor de un enjuiciamiento moral más que siquiátrico. Recién en la pasada década el alcoholismo se ubicó en el campo de la medicina, y en ese contexto se sugiere considerar al alcoholista crónico como un enfermo al que resulta necesario aplicarle los recursos de la medicina 5. En este orden de cosas y ubicado el alcoholismo dentro de la categoría de enfermos mentales resulta trascendente su figura tanto el derecho penal como el civil6.

El alcoholismo crónico es definido como el conjunto de trastornos somáticos, psíquicos y sociales que aparecen en el hombre cuando debido a la pérdida de control no puede detener la ingesta alcohólica 7.

El debate psiquiátrico actual relacionado con el tema, está centrado en el dilatado proceso que se extiende desde los primeros signos del beber sintomático, hasta la decadencia que epiloga las progresivas etapas de su desarrollo, descritas por Jellinek y citadas anteriormente.

El alcohol además de sus efectos generales sobre el sistema nervioso puede causar síndromes patológicos orgánicos como delirium, alucinosis alcohólica 8, síndrome de abstinencia o supresión, síndrome amnésico confabulatorio, celotipia alcohólicas y demencias8.


b) Delirium tremens.

El delirum alcohólico es un síndrome delirante agudo con alteración del estado de conciencia que se acompaña de ilusiones, alucinaciones visuales, auditivas y táctiles. El delirum tremes es un síndrome delirante originado por la abstinencia o supresión del alcohol, es decir, se presenta en un alcohólico que suprime abruptamente la ingestión de alcohol después de haber estado bebiendo por mucho tiempo. Se caracteriza por un estado de delirio agudo asociado a un estado de ansiedad y confusión, con alucinaciones visuales, auditivas, táctiles, inquietudes y agitación psicometría; hay temblor muy notorio, sudoración copiosa9.


El delirium tremen es considerado una emergencia médica que con frecuencia causa colapso vascular e insuficiencia cardíaca10.

Por otro lado constituye uno de los cuadros más espectaculares y dramáticos de la medicina, en el que la agitación, el temblor y el delirio se disputan para dar la nota sobresaliente.

Entre los síntomas principales y característicos del delirium tremens son además de los mencionados, se encuentra también el componente onírico; en este sentido se ha vinculado al delirio alcohólico con el título de onricio por la semejanza con el soñar “del soñar durmiendo durante la noche se pasa insensiblemente al soñar despierto durante el día”.


III- Descripción y comentarios sobre los síntomas generales de las Neurosis.

El término Neurosis, que venía a significar enfermedad nerviosa, fue introducido en medicina, en el año 1796, por el médico escocés Willian Cullen.

La doctrina sostiene que el concepto actual de la neurosis debe ser considerado en contraposición al de la sicosis, dividiendo con ello la psiquiatría en dos grandes grupos; el de la psicogénesis y el de la somatogénesis1.

Las neurosis están definidas como enfermedades primariamente sicógenas, es decir, engendradas en la psique.

En el estudio clínico de las neurosis tradicionales existe una seria de entidades clínicas que nos han llegado hasta ahora como neurosis, que si bien se mantienen como tradicionales, se encuentran en un estado de revisión 2.

Las neurosis son consideradas enfermedades del desarrollo de la personalidad, caracterizadas por complejos intrasíquicos que inhiben la conducta.

Se considera teóricamente a las neurosis, como enfermedades adquiridas que recaen en una personalidad predispuesta, la cual reacciona anormalmente ante estímulos psíquicos más o menos traumatizantes.

En este sentido, la personalidad preneurótica se supone que dinamo de una influencia nociva generada en los primeros años de vida y en etapas sucesivas, si bien, la primera etapa se considera la más importante, puesto que en ella se encuentra un acontecer bibliográfico que da sentido a la enfermedad, al contrario de lo que se postula en las psicosis en las que se cree más bien que existe una ruptura de la continuidad biográfica, aparición de formas nuevas de vida psíquica y alteración formal del juicio de la realidad.

Las dos teorías principales coinciden en sus puntos de vista; para el psicoanálisis es un mal desarrollo de la personalidad por no haber evolucionado debidamente el instinto sexual o la libido, resultado del cual es la no-consecución de unas etapas de desarrollo que debían alcanzar su meta; por su parte, las teorías conductivas, afirman que los neuróticos no desarrollan debidamente sus reflejos condicionados también bajo el efecto de haberles inculcado desde épocas precoces de la vida, aprendizajes incorrectos.

Desde este amplio grupo, se describen clásicamente varias afecciones, aunque no muy bien delimitadas, con fronteras elásticas entre unas y otras, con profusión de casos intermedios y mezclas de muchos rasgos pertenecientes a ellas. Algunas de las entidades son: Las neurosis de angustia, las fobias, los trastornos compulsivo-anancáticos y la histeria.

Las neurosis constituyen verdaderas enfermedades mentales de evolución crónica, cuya ambigüedad no permite establecer diferencias marcadas con la sistemática general de las psicosis.

Desde el punto de vista patológico, son enfermedades mentales sine materia, tal como todas aquellas de naturaleza endógena; aún, no se ha demostrado el substractum anatómico del cuadro clínico.

En cuanto a los síntomas de las neurosis, podemos decir que éstas, por lo general, comprometen en menor escala la estructura de la personalidad, en comparación con las psicosis.

Unas de sus características es la perdida de la función de la realidad.

Por lo general, los afectados, tienen conciencia de sus trastornos, y en este contexto, basado en la angustia, organizan sus defensas, empleando a ese efecto, estructuras artificiales (rituales) que hasta cierto punto neutralizan los conflictos intrasíquicos, típicos de la sintomatología neurótica.

Otros de los síntomas vienen dados por cuadros de inseguridad, incertidumbre y angustia, mecanismos de defensa del yo.

Clasificación:

a) Neurosis de angustia: Se caracteriza por un estado de angustia permanente y por diversas manifestaciones somáticas, tales como distonias neurovegetativas, espasmos síndromes funcionales diversos y expresiones de miedo y alerte.

b) Neurosis Fóbicas: Las Neurosis fóbicas se caracterizan por un constante estado de alerta y actitud de huida. A través del estado de alerta el sujeto tiende a proyectar fuera de sí su problemática interna y esto le causa alarma y miedo. Es el miedo irracional hacia algo, y es irracional porque el miedo que siente el sujeto no es sentido por aquellos que no tiene tal síntoma.

c) Neurosis Histérica: Se caracteriza por síntomas de conversión en el plano somático de conflictos inconscientes. El ataque histérico se caracteriza por por presentar poca ansiedad y por lo general creen que tiene alguna dolencia de causa desconocida y no dan demasiada importancia a sus trastornos. También se caracteriza por reacciones disociativas tales como amnesias de origen psíquico, fugas personalidad múltiple y sonambulismo.

d) Neurosis Obsesivo-Compulsiva: La obsesión consiste en una idea persistente y absurda que el sujeto no puede desentrañar de su mundo. La compulsión, en lugar de ser una idea que se repite, consiste en actos de conducta que se reiteran en forma tan asidua que pueden llegar a transformarse en un ritual. Se caracteriza por la tendencia a actos agresivos temidos o no deseados y la realización de actos repetitivos de carácter simbólico.

e) Reacción Depresiva Neurótica: Se desencadena por factores externos como pérdidas y frustraciones. Sus síntomas están dados por sentimiento de culpa, desamparo, abatimiento, tristeza, indignidad. La ansiedad disminuye por el desprecio que siente el depresivo por sí mismo.


IV- Trastornos de la Memoria.

La memoria es uno de los fenómenos más extraordinarios del mundo. El cerebro contiene las siguientes informaciones: todo lo que se ha aprendido a hablar, leer, la gente que se ha conocido, las habilidades que se han adquirido, los sitios, las conversaciones, etc. Son millones de datos de información que contiene el cerebro. Es lo que más identifica como ser de las personas. La memoria tiene que ver con la propia identidad. Esta función es muy importante para el aprendizaje, y sin ella las especies no habrían podido sobrevivir. Lo que denominamos memoria no es una sola función neuropsicológica. Son varias y cada una requiere estructuras cerebrales diferentes y se pueden modificar de forma diferente. Veremos a continuación varias clasificaciones de la memoria.

Siguiendo un criterio temporal podemos clasificarla en: memoria inmediata, a corto plazo y a largo plazo.

- La inmediata sería recordar o que acabamos de ver, oír o palpar que dura milisegundos.

- La memoria a corto plazo es la que tiene que ver con lo que hemos vivido hace menos de unos minutos.

- La memoria a largo plazo es la que nos proporciona información de lo ocurrido horas, días o años antes.

Entre la memoria a corto plazo y la memoria a largo plazo está lo que se denomina memoria activa o trabajadora. Solo algunos de los hechos que se retienen en la memoria inmediata quedan en la memoria a corto plazo y de estos solo muy pocos se consolidan en la memoria a largo plazo.

Si la clasificación se hace en función de la modalidad de memoria, podemos clasificarla en memoria verbal (para palabras), memoria visual, memoria auditiva, memoria olfativa, etc. Cada una de ellas tiene un substrato neuronal diferente.

Existe una clasificación de la memoria a largo plazo en varia modalidades que son muy diferentes entre sí: la memoria episódica (experiencia codificada), semántica (conocimientos), declarativa (experiencia dependiente) y de procedimientos (habilidades motoras, desde conducir un automóvil a abrocharse los botones, o cocinar un plato). Esta última forma de memoria es más resistente en las alteraciones que producen pérdida de memoria.

Cuando analizamos la función "mnésica", vemos que hay tres componentes diferentes: 1. Grabar, 2. Asociar y 3. Evocar. Cualquiera entiende que para recordar un hecho, la primera parte es muy importante y ocurre cuando se entra en contacto con el evento. Podemos compararla a la fase de grabación de una canción en una cinta. La segunda fase es la que permite relacionar el hecho con otros anteriores y de esta forma darle una mayor o menor importancia, y probablemente clasificarla en nuestro cerebro. La tercera es la que permite extraer del cerebro un determinado hecho almacenado previamente.

La fase de grabación es frágil. Se modifica por varios cambios fisiológicos, el más importante de ellos por la atención. Cuanto más atentos más probablemente grabaremos el hecho en cuestión. El sueño, el momento del día, el ánimo, la toma de alcohol o de fármacos sedantes modifican este nivel de atención y la capacidad de grabar, influyendo así sobre la memoria. El hecho de que grabemos algo asociado a un factor agradable, refuerza el hecho de grabar. En el fondo los reflejos condicionados de Pavlov, en el que un hecho neutro se asocia a uno con significado como era la comida con el timbre en los perros del experimento, tienen muchísima relación con el memorizar, y con los sentimientos.

La capacidad de asociación está en relación con la importancia que el hecho que se percibe tiene para la vida. Hay palabras, olores, sabores, momentos. que quedan mucho más fijos en la memoria que otros, por el impacto que han tenido en la historia personal.

Probablemente la parte más compleja es la de evocar. Parece que existen en el cerebro "hilos conductores" que llevan a recordar determinados eventos. Probablemente tiene relación con su asiento en la corteza. Bien por vecindad, bien por utilizar circuitos similares, y muchas veces por asociación que se estableció consciente o inconscientemente, viene una idea a continuación de otra. Probablemente los fenómenos de la "punta de la lengua" tienen que ver con un recuerdo de una idea "vecina", sin que aparezca la que voluntariamente se quiere recordar. También tiene relación con la ansiedad o con la depresión. Basta ver como un estudiante queda en blanco a la hora del examen.


ALTERACIONES DE LA MEMORIA: "AMNESIA"

1. Todas las personas pierden la memoria con el paso del tiempo, al igual que se pierde velocidad, vista u oído. Unos más que otros. Sin embargo la capacidad de asociar unos hechos con otros no se pierde, y probablemente la mayor cantidad de información y experiencia permite tener más recursos a la hora de recordar.

2. Algunas personas al llegar a la senectud pierden memoria de forma más acusada de lo normal. Ello no implica que tenga una demencia. Son capaces de razonar, juzgar y criticar normalmente. La memoria de procedimientos se mantiene normal. Se han buscado nombres y explicaciones para este grupo de la población. Probablemente el término mejor conocido es el de "Olvidos benignos de la senescencia".

3. Hay muchas causas de amnesia patológica que pueden resultar de una alteración cerebral. Probablemente muchas de las lesiones cerebrales extensas cursan con cierto grado de defecto de memoria, a veces muy difícil de valorar.

Por su expresión clínica bien conocida nos referiremos a las siguientes:

A. TRAUMATISMOS CRANEALES. Tras un traumatismo craneal de cierta importancia pueden alterarse de forma transitoria o lesionarse permanentemente estructuras cerebrales relacionadas con la memoria. Los lóbulos temporales por su situación son vulnerables en traumatismos craneales. Es típica que exista una amnesia de hechos que han ocurrido antes del accidente ("amnesia anterógrada") y también para los que ocurren después ("amnesia retrógrada").

B. ALCOHOL. Los enfermos alcohólicos crónicos, sobretodo los malnutridos, presentan en ocasiones un trastorno denominado "psicosis de Korsakoff". Tienen selectivamente una alteración de memoria a corto plazo, de forma que no graban nada de lo que se les dice o ven. Es muy frecuente que estos enfermos tengan una capacidad de razonar bastante buena, lo que contrasta con su grave trastorno de memoria. Ellos inventan para compensar y disimular su defecto; a ello le llamamos "fabulaciones ".


C. FÁRMACOS Y MEMORIA. Conviene conocer que todos los fármacos sedantes producen disminución de la atención y alteran la memoria. Además de los sedantes existen medicamentos que por su capacidad de modificar una sustancia cerebral que tiene relación con la memoria (la acetil- colina) también disminuyen la memoria. Otros medicamentos pueden producir delirio.

D. DELIRIO. Es un trastorno agudo que produce alteración del nivel de conciencia generalmente con excitación, trastorno del sueño, habitualmente con insomnio y alteración cognitiva, de forma que los pacientes están desorientados, en ocasiones con alucinaciones o percepciones anómalas. Esta alteración es aguda, y suele ser limitada, durando menos de un mes. La duración habitual es de uno a 7 días. Es mucho más frecuente en ancianos.

Existen muchas causas de delirio. Es muy frecuente en enfermos que sufren una intervención quirúrgica de cadera, cataratas o próstata. También en enfermos hospitalizados por una apoplejía, por una neumonía, o por un fallo cardíaco.

Los medicamentos pueden inducir delirio de dos formas: al suprimir medicamentos sedantes o al administrar algunos medicamentos con esta capacidad. Los sedantes al igual que el alcohol, si se toman crónicamente se crea una dependencia. El síndrome de abstinencia grave se manifiesta como un delirio. El del alcohol se conoce como delirium tremens. Esto conviene recordarlo, puesto que el dejar bruscamente el somnífero, al ingresar al hospital es una causa frecuente de delirio. Por otra parte, determinados fármacos, con capacidad de alterar determinadas sustancias del cerebro, pueden inducir en ciertas personas, y sobretodo mayores, un delirio. Son muchos y que se administran por motivos muy variados, los que pueden ocasionarlo.

E. AMNESIA GLOBAL TRANSITORIA. Es un cuadro clínico muy homogéneo y fácil de reconocer por el que lo conoce. Se trata de una persona de edad media o avanzada, que bruscamente empieza a repetir las mismas preguntas. Habla bien y razona bien. Recuerda lo de antaño perfectamente. No tiene otras alteraciones. El desencadenante pudo ser una situación de tensión, el contacto con agua fría un día de calor o una relación sexual. Algunas veces no se detecta ninguna situación especial al comienzo del mismo. Después de unas horas (generalmente de 3 a 12) desaparece. El enfermo no recuerda nada de lo ocurrido, y le queda "una agujero en su memoria". Es algo benigno, que si bien puede repetir (entre un 10 y 14 %), no requiere habitualmente tratamiento, ni es necesaria ninguna recomendación especial en su vida. De todas formas, debe consultar al neurólogo y ser estudiado convenientemente.


v- Comentarios acerca de las características del personaje central de la película “Mejor imposible.

El personaje principal presenta un trastorno obsesivo compulsivo por la limpieza y pulcritud.

Padece un complejo por la limpieza y un rechazo a todo lo sucio y desprolijo.

No le gusta el contacto físico con la gente, se lava las manos luego de que lo toca otra persona, come en restaurantes con cubiertos descartables, no da besos porque tiene asco a la saliva de otra persona, y se baña cuando se siente sucio, es muy a menudo.

Presenta un desapego por los sentimientos y su obsesión por la limpieza y prolijidad ocupa un primer rango en sus prioridades.

Los síntomas y características y del personaje principal coinciden con las personas que sufren de trastornos obsesivo-compulsivos, como son: vivir por y para el orden la limpieza, son meticulosos, perfeccionistas. En el fondo suelen tener muchas dudas e incertidumbres, son inseguros, y esto los conduce a una continua repetición y comprobación de sus acciones para mitigar su ansiedad.

A lo largo de la película, va cambiando su actitud y comienza a asumir la vida de manera más “terrenal”, y natural, comprometiéndose con sentimientos y “contactos” que lo hacen ver la vida de otra manera".


BIBLIOGRAFIA

1) Vicente Cabello Psiquiatría Forense en el Derecho Penal. Tomo 2-A. Hammurabi. Buenos Aires

2) Marcó Ribé. J.L. Martí Tusquets. R. Pons bartrán. Psiquiatría Forense. Salvat Editores. Barcelona. 1990.

3) Roberto Serpa Florez. Psiquiatría y Medicina Jurídica. Temis. Bogotá. 1994

4)José Cerezo Mir. Curso de Derecho Penal Español. Parte General. Tomo III. Tecnos. Madrid. 2004

5) Stileman - De León. Divorcio Causales Obejtivas. Editorial Universidad. Bu
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